Świadczenie NFZ: Zakład Opiekuńczo Leczniczy (dokumenty)
Dokumenty niezbędne do przyjęcia do: Zakład Opiekuńczo Leczniczy w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ)
Wniosek o przyjęcie pacjenta do Centrum Medycznego EDEN w Myszkowie zawierający dane zgłaszającego oraz podstawowe dane pacjenta oraz Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego/ Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, zawierające podpis i pieczęć lekarza.
Pobierz wniosek o przyjęcie do EDEN do wypełnienia przez zgłaszającego
Pobierz skierowanie do ZOL do wypełnienia przez lekarza
Zaświadczenie lekarskie, w którym stwierdza się, że osoba ubiegająca się o skierowanie do zakładu nie wymaga hospitalizacji oraz wykaz leków przyjmowanych przez chorego.
Pobierz wzór zaświadczenia lekarskiego do wypełnienia przez lekarza
Wywiad pielęgniarski przeprowadzony przez pielęgniarkę środowiskową zawierający dane świadczeniobiorcy oraz rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji wymaganej przez pacjenta (wzór zgodny z Dziennik Ustaw Poz. 1755 załącznik 2. Arkusz wywiadu korzysta z narzędzia do pomiaru wydajności w czynnościach życia codziennego tzw. skali Barthel) oraz Zaświadczenie lekarskie.
Pobierz wzór wywiadu pielęgniarskiego i zaświadczenia lekarskiego do wypełnienia przez pielęgniarkę oraz lekarza
Karta kwalifikacji chorego do objęcia pielęgniarską opieką długoterminową wg skali Barthel.
Pobierz wzór karty kwalifikacji chorego do wypełnienia przez lekarza oraz pielęgniarkę
do uzupełnienia
Dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne jest:
– legitymacja emeryta-rencisty (dla emerytów i rencistów)
– aktualne zaświadczenie z ZUS/KRUS/WBE/ZER (dla emerytów i rencistów)
– raport miesięczny ZUS RMUA wydany przez pracodawcę + ZUS ZUA lub ZUS ZZA (dla osoby zatrudnionej na umowę o pracę)
– aktualne zaświadczenie z zakładu pracy (dla osoby zatrudnionej na umowę o pracę)
– legitymacja ubezpieczeniowa z aktualną datą i pieczątką pracodawcy (dla osoby zatrudnionej na umowę o pracę)
– aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne + ZUS ZUA (ZUS ZZA) (dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą)
– zaświadczenie lub legitymacja wydana i aktualnie potwierdzona przez KRUS (dla osoby ubezpieczonej w KRUS)
– aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy (dla osoby zarejestrowanej jako bezrobotna)
Pełny wykaz dokumentów dostępny na stronie: https://zielonalinia.gov.pl
Wyniki badań diagnostycznych wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy w zależności od rodzaju choroby i wskazań lekarskich (morfologia, ob., mocz, glukoza, HBS, EKG, RTG klatki piersiowej z ostatniego roku, wyniki wymazów bakteriologicznych z ran, MRI, TK (jeśli były wykonywane)
Dane kontaktowe do rodziny lub upoważnionego do kontaktu oddziału MOPS.
Podpisanie akceptacji klauzuli informacyjnej RODO.
Pobierz wzór klauzuli informacyjnej RODO
